1. Penilaian klinik awal
- Pemeriksaan fisik (termasuk berat badan), tekanan darah, tanda asidosis (hierventilasi), derajat kesadaran (GCS), dan derajat dehidrasi.
- Konfirmasi biokimia : darah lengkap (sering dijumpai gambaran lekositosis), glukosuria, ketonuria dan analisis gas darah.
- Pertahankan jalan nafas.
- Pada syok berat berikan oksigen 100% dengan masker.
- Jika syok berikan larutan isotonik (normal salin 0,9%) 20cc/KgBB bolus.
- Bila terdapat penurunan kesadaran perlu pemasangan nasogastrik tube untuk menghindari aspirasi lambung.
2. Observasi klinik
Pemeriksaan dan pencatatan harus dilakukan atas :
- Frekwensi nadi, frekwensi nafas, dan tekanan darah setiap jam.
- Ukur suhu badan dilakukan setiap 2-4 jam.
- Pengukuran balance cairan setiap jam.
- Kadar glukosa darah kapiler setiap jam.
- Tanda klinis dan neurologis atas edema serebri.
- EKG : untuk menilai gelombang T, menentukan tanda hipo atau hiperkalemia.
- Keton urine sampai negatif atau keton darah (bila terdapat fasilitas).
3. Rehidrasi
Penurunan osmolalitas cairan intravaskular yang terlalu cepat dapat meningkatkan resiko terjadinya edema serebri. Langkah-langkah yang harus dilakukan adalah:
- Tentukan derajat dehidrasi penderita.
- Gunakan cairan normal salin 0,9%.
- Total rehidrasi dilakukan 48 jam, bila terdapat hipernatremia (corrected Na) rehidrasi dilakukan lebih perlahan bisa sampai 72 jam.
- 50-60% cairan dapat diberikan dalam 12 jam pertama.
- Sisa kebutuhan cairan diberikan dalam 36 jam berikutnya.
4. Penggantian Natrium
- Koreksi Natrium dilakukan tergantung pengukuran serum elektrolit.
- Monitoring serum elektrolit dapat dilakukan setiap 4-6 jam.
- Kadar Na yang terukur adalah lebih rendah, akibat efek dilusi hiperglikemia yang terjadi. Artinya : sesungguhnya terdapat peningkatan kadar Na sebesar 1,6 mmol/L setiap peningkatan kadar glukosa sebesar 100 mg/dL di atas 100 mg/dL.
- Bila corrected Na lebih dari 150 mmol/L, rehidrasi dilakukan dalam lebih dari 48 jam.
- Bila corrected Na kurang dari 125 mmol/L atau cenderung menurun lakukan koreksi dengan NaCl dan evaluasi kecepatan hidrasi.
- Kondisi hiponatremia mengindikasikan overhidrasi dan meningkatkan risiko edema serebri.
5. Penggantian Kalium
Pada saat asidosis terjadi kehilangan Kalium dari dalam tubuh walaupun konsentrasi di dalam serum masih normal atau meningkat akibat berpindahnya Kalium intraseluler ke ekstraseluler. Konsentrasi Kalium serum akan segera turun dengan pemberian insulin dan asidosis teratasi.
- Pemberian Kalium dapat dimulai bila telah dilakukan pemberian cairan resusitasi, dan pemberian insulin. Dosis yang diberikan adalah 5 mmol/kg BB/hari atau 40 mmol/L cairan.
- Pada keadaan gagal ginjal atau anuria, pemberian Kalium harus ditunda.
6. Penggantian Bikarbonat
- Bikarbonat sebaiknya tidak diberikan pada awal resusitasi.
- Terapi bikarbonat berpotensi menimbulkan : Terjadinya asidosis cerebral, Hipokalemia, Excessive osmolar load, Hipoksia jaringan.
- Terapi bikarbonat diindikasikan hanya pada asidossis berat (pH kurang dari 7 dengan bikarbonat serum kurang dari 5 mmol/L) sesudah dilakukan rehidrasi awal, dan pada syok yang persistent.
- Jika diperlukan dapat diberikan 1-2 mmol/kg BB dengan pengenceran dalam waktu 1 jam, atau dengan rumus: 1/3 x (defisit basa x KgBB). Cukup diberikan ¼ dari kebutuhan.
7. Pemberian Insulin
- Insulin hanya dapat diberikan setelah syok teratasi dengan cairan resusitasi.
- Insulin yang digunakan adalah jenis Short acting/Rapid Insulin (RI).
- Dalam 60-90 menit awal hidrasi, dapat terjadi penurunan kadar gula darah walaupun insulin belum diberikan.
- Dosis yang digunakan adalah 0,1 unit/kg BB/jam atau 0,05 unit/kg BB/jam pada anak kurang dari 2 tahun.
- Pemberian insulin sebaiknya dalam syringe pump dengan pengenceran 0,1 unit/ml atau bila tidak ada syringe pump dapat dilakukan dengan microburet (50 unit dalam 500 mL NS), terpisah dari cairan rumatan/hidrasi.
- Penurunan kadar glukosa darah (KGD) yang diharapkan adalah 70-100 mg/dL/jam.
- Bila KGD mencapai 200-300 mg/dL, ganti cairan rumatan dengan D5 ½ Salin.
- Kadar glukosa darah yang diharapkan adalah 150-250 mg/dL (target).
- Bila KGD kurang dari 150 mg/dL atau penurunannya terlalu cepat, ganti cairan dengan D10 ½ Salin.
- Bila KGD tetap dibawah target turunkan kecepatan insulin.
- Jangan menghentikan insulin atau mengurangi sampai kurang dari 0,05 unit/kg BB/jam.
- Pemberian insulin kontinyu dan pemberian glukosa tetap diperlukan untuk menghentikan ketosis dan merangsang anabolisme.
- Pada saat tidak terjadi perbaikan klinis/laboratoris, lakukan penilaian ulang kondisi penderita, pemberian insulin, pertimbangkan penyebab kegagalan respon pemberian insulin.
- Pada kasus tidak didapatkan jalur IV, berikan insulin secara intramuskuler atau subkutan. Perfusi jaringan yang jelek akan menghambat absorpsi insulin.
8. Tatalaksana edema serebri
Terapi harus segera diberikan sesegera mungkin saat diagnosis edema serebri dibuat, meliputi:
- Kurangi kecepatan infus.
- Mannitol 0,25-1 g/kgBB diberikan intravena dalam 20 menit (keterlambatan pemberian akan kurang efektif).
- Ulangi 2 jam kemudian dengan dosis yang sama bila tidak ada respon.
- Bila perlu dilakukan intubasi dan pemasangan ventilator.
- Pemeriksaan MRI atau CT-scan segera dilakukan bila kondisi stabil.
9. Fase Pemulihan
Setelah KAD teratasi, dalam fase pemulihan penderita dipersiapkan untuk: memulai diet per-oral, peralihan insulin drip menjadi subkutan.
a. Memulai diet per-oral.
- Diet per-oral dapat diberikan bila anak stabil secara metabolik (KGD kurang dari 250 mg/dL, pH lebih dari 7,3, bikarbonat lebih dari 15 mmol/L), sadar dan tidak mual/muntah.
- Saat memulai snack, kecepatan insulin basal dinaikkan menjadi 2x sampai 30 menit sesudah snack berakhir.
- Bila anak dapat menghabiskan snacknya, bisa dimulai makanan utama.
- Saat memulai makanan, kecepatan insulin basal dinaikkan menjadi 2x sampai 60 menit sesudah makan utama berakhir.
b. Menghentikan insulin intravena dan memulai subkutan.
- Insulin iv bisa dihentikan bila keadaan umum anak baik, metabolisme stabil, dan anak dapat menghabiskan makanan utama.
- Insulin subkutan harus diberikan 30 menit sebelum makan utama dan insulin iv diteruskan sampai total 90 menit sesudah insulin subkutan diberikan.
- Diberikan short acting insulin setiap 6 jam, dengan dosis individual tergantung kadar gula darah. Total dosis yang dibutuhkan kurang lebih 1 unit/kg BB/hari atau disesuaikan dosis basal sebelumnya.
- Dapat diawali dengan regimen 2/7 sebelum makan pagi, 2/7 sebelum makan siang, 2/7 sebelum makan malam, dan 1/7 sebelum snack menjelang tidur.
Sumber : http://andessi.blogspot.com
