Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Anak Dengan Diare

Diagnosa Keperawatan
 
Menurut NANDA (2013), yaitu:

1. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan output yang berlebihan.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output yang berlebihan.
3. Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi sekunder terhadap diare.
4. Ansietas pada anak berhubungan dengan tindakan keperawatan.
5. Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi berhubungan dengan pemaparan informasi terbatas, salah interpretasi informasi dan keterbatasan kognitif.

Intervensi Keperawatan

Menurut NANDA (2013), yaitu:

Diagnosa I : Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output yang berlebihan.

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil:

1. Tidak terjadi dehidrasi
2. TTV dalam batas normal
3. Turgor kulit kembali elastis
4. Kulit tidak kering
5. Mukosa bibir basah
6. Tidak pucat lagi

NIC : Manajemen cairan dan elektrolit

1) Guidance
Kaji dan pantau tanda dan gejala dehidrasi dan intake output cairan.
Rasional : Penurunan sirkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit.
2) Support
Berikan cairan oral dan parenteral sesuai dengan program rehidrasi.
Rasional : Sebagai upaya mencapai keseimbangan cairan dan elektrolit dan upaya rehidrasi cairan yang telah keluar akibat BAB yang berlebihan.
3) Teaching
Ajarkan keluarga untuk sering memberikan minum air putih pada pasien.
Rasional : Agar keluarga mengetahui memberikan air minum yang sering untuk mengganti cairan yang hilang.
4) Environment
Buat lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional : agar pasien dapat istirahat dengan nyamandan menurunkan kebutuhan metabolik.
5) Collaboration
Kolaborasi dengan analis dan dokter dalam pemberian obat.
Rasional : Mengetahui penyebab diare dengan pemeriksaan tinja dan pemberian obat yang tepat sesuai hasil laboratorium.


Diagnosa II : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output yang berlebihan.

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil:

1. Pasien tidak lagi mual muntah
2. Pasien sudah bisa makan
3. BB pasien kembali normal

NIC : Manajemen nutrisi

1) Guidance
Kaji dan pantau pemasukan makanan dan status nutrisi pasien
Rasional : Deteksi dini untuk pemberian terapi nutrisi yang tepat dan memperbaiki defisit.
2) Support
Pertahankan status puasa selama fase akut (sesuai program terapi) dan segera mulai pemberian makanan per oral setelah kondisi klien mengizinkan
Rasional : Pembatasan diet per oral mungkin ditetapkan selama fase akut untuk menurunkan peristaltik sehingga terjadi kekurangan nutrisi. Pemberian makanan sesegera mungkin penting setelah keadaan klinis klien memungkinkan.
3) Teaching
Ajarkan keluarga untuk pelaksanaan pemberian makanan sesuai dengan program diet.
Rasional : Agar keluarga mengetahui program diet pasien untuk memperbaiki status nutrisinya.
4) Environment
Buat lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional : agar pasien dapat istirahat dengan nyaman dan menurunkan kebutuhan metabolik.
5) Collaboration
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian makanan yang tepat sesuai kondisi pasien.
Rasional : pemberian makanan yang tepat mempercepat proses pemenuhan nutrisi pasien.


Diagnosa III : Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi sekunder terhadap diare.

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1) Suhu tubuh pasien tidak meningkat
2) Suhu tubuh dalam batas normal (36 - 37,5’C)
3) Tidak terdapat tanda- tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungtiolaesa)

NIC : Manajemen suhu tubuh
1) Guidance
Kaji dan pantau suhu tubuh pasien setiap 2 jam.
Rasional : Deteksi dini terjadinya perubahan abnormal suhutubuh untuk mengetahui adanya infeksi,
2) Support
Berikan pasien kompres dengan kompres hangat.
Rasional : Untuk merangsang pusat pengatur panas tubuh menurunkan produksi panas tubuh.
3) Teaching
Berikan pendidikan kesehatan kepada keluarga tentang bahaya suhu tubuh yang meningkat pada diare.
Rasional : Agar keluarga mengetahui bahaya suhu tubuh yang meningkat pada diare dan dapat waspada.
4) Environment
Buat lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional : agar pasien dapat istirahat dengan nyaman dan menurunkan kebutuhan metabolik.
5) Collaboration
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan penurun panas.
Rasional : pemberian obat-obatan penurun panas untuk mengurangi suhu tubuh yang meningkat pada pasien.


Diagnosa IV : Ansietas pada anak berhubungan dengan tindakan keperawatan.

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1) Mau menerima tindakan keperawatan
2) Klien tampak tenang dan tidak rewel

NIC : Manajemen ansietas
1) Guidance
Kaji kecemasan klien terhadap tindakan keperawatan dan hindari persepsi yang salah pada perawat dan rumah sakit.
Rasional : mengurangi rasa takut anak terhadap perawat dan lingkungan rumah sakit.

2) Support
Lakukan kontak sesering mungkin dan lakukan komunikasi baik verbal maupun non verbal.
Rasional : Kasih saying serta pengenalan diri perawat akan menumbuhkan rasa aman pada klien.
3) Teaching
Libatkan keluarga dalam melakukan tindakan keperawatan.
Rasional : Pendekatan awal pada anak melalui ibu atau keluarga.
4) Environment
Buat lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional : agar pasien dapat istirahat dengan nyaman dan menurunkan ansietas.
5) Collaboration
Kolaborasi dengan orang tua dengan memberikan mainan pada anak.
Rasional : sebagai rangsangan sensori pada anak.


Diagnosa V : Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi berhubungan dengan pemaparan informasi terbatas, salah interpretasi informasi dan keterbatasan kognitif.

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil:
1) Keluarga pasien mengetahui kondisi penyakit pada klien
2) Keluarga klien bisa menjelaskan proses penyakit dan pencegahannya

NIC : Manajemen informasi
1) Guidance
Kaji kesiapan keluarga klien mengikuti pembelajaran, termasuk pengetahuan tentang penyakit dan perawatan anaknya.
Rasional : Efektivitas pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan mental serta latar belakang pengetahuan sebelumnya.
2) Support
Jelaskan dan tunjukkan cara perawatan perineal setelah defekasi.
Rasional : Meningkatkan kemandirian dan control keluarga klien terhadap kebutuhan perawatan diri anaknya.
3) Teaching
Jelaskan tentang proses penyakit anaknya, penyebab dan akibatnya terhadap gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan aktivitas sehari-hari.
Rasional : Pemahaman tentang masalah ini penting untuk meningkatkan partisipasi keluarga klien dalam proses perawatan klien.
4) Environment
Buat lingkungan yang tenang dan bersih.

Rasional : agar keluarga dapat aktif mengikuti penkes yang diberikan perawat.
5) Collaboration
Kolaborasi dengan perawat lain dalam memberikan pendidikan kesehatan.
Rasional : agar penkes yang diberikan dapat berjalan efektif.

Sumber

Askep ARDS : Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

Askep ARDS : Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan:

• Kehilangan fungsi silia jalan napas (hipoperfusi).
• Peningkatan jumlah/viskositas secret paru.
• Meningkatnya tahanan jalan napas (edema interstisial).

Ditandai dengan:

• Laporan dispnea.
• Perubahan kedalaman/frekuensi pernapasan, penggunaan otot aksesori untuk bernapas.
• Batuk (efektif atau tidak efektif) dengan/tanpa produksi sputum.
• Ansietas/gelisah.

Kriteria hasil:

• Menyatakan/menunjukkan hilangnya dispnea.
• Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih/tak ada ronki.
• Mengeluarkan secret tanpa kesulitan.
• Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki/mempertahankan bersihan jalan napas.

Intervensi :
Mandiri:

• Catat perubahan upaya dan pola bernapas.
• Observasi penurunan ekspansi dinding dada dan adanya/peningkatan fremitus.
• Catat karakteristik bunyi napas.
• Catat karakteristik batuk (missal, menetap, efektif/tak efektif) juga produksi dan karakteristik sputum.
• Pertahankan posisi tubuh/kepala tepat dan gunakan alat jalan napas sesuai kebutuhan
• Bantu dengan batuk/napas dalam, ubah posisi dan penghisapan sesuai indikasi.

Kolaborasi :

• Berikan oksigen lembab, cairan IV: berikan kelembaban ruangan yang tepat.
• Berikan terapi aerosol, nebulizer ultrasonic.
• Bantu dengan/berikan fisoterapi dada, contoh drainase postural: perkusi dada/vibrasi sesuai indikasi.
• Berikan bronkidilator, contoh aminofilin, albuterol (proventil): isoetarin (bronkosol) dan agen mukolitik, contoh asetikistein (Mucomyst), guaifenesin (Robitussin).
• Awasi untuk efek samping merugikan dari obat, contoh takikardia, hipertensi, tremor, insomnia.

Rasional :
Mandiri:

• Penggunaan otot interkosta/abdominal dan pelebaran nasal menunjukkan peningkatan upaya bernapas.
• Ekspansi dada terbatas atau tak sama sehubungan dengan akumulasi cairan, edema, dan secret dalam seksi lobus. Konsolidasi paru dan pengisian cairan dapat meningkatkan fremitus.
• Bunyi napas menunjukkan aliran udara melalui pohon trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan, mucus, atau obstruksi aliran udara lain. Mengi dapat merupakan bukti konstriksi bronkus atau penyempitan jalan napas sehubungan dengan edema. Ronki dapat jelas tanpa batuk dan menunjukkan pengumpulan mukus pada jalan napas.
• Karakteristik batuk dapat berubah tergantung pada penyebab/etiologi gagal pernapasan. Sputum, bila ada mungkin banyak, kental, berdarah, dan atau purulen.
• Memudahkan memelihara jalan napas atau paten bila jalan napas pasien dipengaruhi mis., gangguan tingkat kesadaran, sedasi dan trauma maksilofasial.
• Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi atau edema paru dan bila pasien tidak diintubasi, peningkatan masukan cairan oral dapat mengencerkan/meningkatkan pengeluaran.

Kolaborasi :

• Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi secret dan meningkatkan transport oksigen.
• Pengobatan dibuat untuk mengirimkan oksigen/bonkodilatasi/kelembaban dengan kuat pada alveoli dan untuk memobilisasi secret.
• Meningkatkan drainase/ eliminasi secret paru ke dalam sentral bronkus, dimana dapat lebih siap dibatukan atau dihisap keluar. Meningkatkan efesiensi penggunaan otot pernapasan dan membantu ekspansi alveoli.
• Obat diberikan untuk menghilangkan spasme bronkus, menurunkan viskositas secret, memperbaiki ventilsi dan memudahkan pembuangan secret.
• Memerlukan perubahan dosis/pilihan obat.

Diagnosa Keperawatan 2. Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan:

• Akumulasi protein dan cairan dalam interstisial/area alveolar.
• Hipoventilasi alveolar.
• Kehilangan surfaktan menyebabkan kolaps alveolar.

Ditandai dengan:

• Takipnea, penggunaan otot aksesori, sianosis.
• Perubahan GDA, gradien A-a, dan tindakan pirau.
• Ketidakcocokan ventilasi/perfusi dengan peningkatan ruang mati dan pirau intrapulmonal.

Kriteria hasil:

• Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan.
• Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam kemampuan/situasi.

Intervensi :
Mandiri:

• Kaji status pernapasan dengan sering, catat peningkatan frekuensi/upaya pernapasan atau perubahan pola napas.
• Catat adanya/tidak adanya bunyi napas dan adanya bunyi tambahan, contoh krakels, mengi.
• Kaji adanya sianosis.
• Observasi kecendrungan tidur, apatis, tidak perhatian, gelisah, bingung, somnolen.
• Auskultasi frekuensi jantung dan irama.
• Berikan periode istirahat dan lingkungan tenang.
• Tunjukkan/dorong penggunaan napas bibir bila diindikasikan.
• Berikan oksigen lembab dengan masker CPAP sesuai indikasi.
• Bantu dengan/berikan tindakan IPPB.
• Kaji seri foto dada.
• Awasi/gambarkan seri GDA/oksimetri nadi.
• Berikan obat sesuai indikasi contoh steroid, antibiotic, bronkodilator, ekspektoran

Rasional :
Mandiri:

• Takipnea adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan upaya pernapasan dapat menunjukkan derajat hipoksemia.
• Bunyi napas dapat menurun, tidak sama atau tak ada pada area yang sakit. Kreleks adalah bukti peningkatan cairan dalam area jaringan sebagai akibat peningkatan permeabilitas membrane alveolar-kapiler. Mengi adalah bukti kronstriksi bronkus dan/atau penyempitan jalan napas sehubungan dengan mukus/edema.
• Penurunan oksigenasi bermakna (desaturasi 5g hemoglobin)terjadi sebelum sianosis. Sianosis sentral dari “organ” hangat, contoh lidah, bibir, dan daun telinga adalah paling indikatif dari hipoksemia sistemik. Sianosis perifer kuku/ekstreminitas sehubungan dengan vasokontriksi.
• Dapat menunjukkan berlanjutnya hipoksemia dan/atau asidosis.
• Hipoksemia dapat menyebabkan mudah terangsang pada miokardium, menghasilkan berbagai disritmia.
• Menghemat energy pasien, menurunkan kebutuhan oksigen.
• Dapat membantu khususnya untuk pasien yang sembuh dari penyakit lama/berat, mengakibatkan destruksi parenkim paru.
• Memasimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran, dengan tekanan jalan napas positif kontinu.
• Meningkatkan ekspansi penuh paru untuk memperbaiki oksigenasi dan untuk memberikan obat nebulizer ke dalam jalan napas. Intubasi dan dukungan ventilasi diberikan bila PaO2 kurang dari 60 mmHg dan tidak berespons terhadap peningkatan oksigen murni (FIP2).
• Menunjukkan kemajuan atau kemunduran kongesti paru.
• Menunjukkan ventilasi/oksigenasi dan status asam/basa. Digunakan sebagai dasar evaluasi keefektifan terapi atau indicator kebutuhan perubahan terapi.
• Pengobatan untuk SDPD sangat mendukung lebih besar atau dibuat untuk memperbaiki penyebab SDPD dan mencegah berlanjutnya dan potensial komplikasi fatal hipoksemia. Steroid menguntungkan dalam menurunkan inflamasi dan meningkatkan produksi surfaktan. Bonkodilator/ekspektoran meningkatkan bersihan jalan napas. Antibiotic dapat diberikan pada adanya infeksi paru/sepsis untuk mengobati pathogen penyebab.

Diagnosa Keperawatan 3. : Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan:

• Gangguan mekanisme regulasi.
• Kelebihan asupan cairan.
• Kelebihan asupan natrium.

Ditandai dengan:

• Edema.
• Gangguan elektrolit.
• Perubahan pola pernapasan.
• Asupan melebihi haluaran.
• Efusi pleura.
• Dispnea.

Kriteria hasil:

• Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan/keluaran, berat stabil, tanda-tanda vital dalam batas normal dan tidak ada edema.

Intervensi :
Mandiri:

• Pantau pemasukan/pengeluaran. Hitung keseimbangan cairan, catat kehilangan kasat mata. Timabang berat badan sesuai indikasi.
• Evaluasi turgor kulit, kelembaban membran mukosa, adanya edema dependen/umum
• Pantau tanda vital (tekanan darah, nadi, frekuensi pernapasan). Auskultasi bunyi napas, catat adanya krekel.
• Kaji ulang kebutuhan cairan
• Hilangkan tanda bahaya dan ketahui dari lingkungan.
• Anjurkan pasien untuk minum dan makan dengan perlahan sesuai indikasi.

Kolaborasi:

• Berikan cairan IV melalui alat control
• Pemberian anti emetic, contoh: proklorperazin meleat (compazine), trimetobenzamid (tigan), sesuai indikasi.
• Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, contoh: Hb/Ht, BUN/kreatinin, protein plasma, elektrolit.

Rasional :

• Evaluator langsung status cairan. Perubahan tiba-tiba pada berat badan dicurigai kehilanagn/retensi cairan.
• Indicator langsung satatus cairan/perbaikan keseimbangan.
• Kekurangan cairan mungkin dimanisfestasikan oleh hipotensi dan takikardi, karena jantung mencoba untuk mempertahankan curah jantung. Kelebihan cairan/terjadinya gagal mungkin dimanifestasikan oleh hipertensi, takikardi, takipnea, krekels, distress pernafasan.
• Tergantung pasa situasi, cairan dibatasi atau diberikan terus. Pemberian informasi melibatkan pasien pada pembuatan jadwal dengan kesukaan individu dan meningkatkan rasa terkontrol dan kerjasama dalam program.
• Dapat menurunkan rangsanagan pusat muntah.
• Dapat menurunkan terjadinya muntah bila mual.

Kolaborasi:

• Cairan dapat dibutuhkan untuk mencegah dshidrasi, meskipun pembatasan cairan mungkin diperlukan bila pasien GJK
• Dapat membantu menurunkan mual/muntah (berkerja pada sentral, dari pada dig aster) meningkatkan pemasukan cairan/makanan
• Mengevaluasi satus hidrasi, fungsi ginjal dan penyebab/efek ketidak seimbangan.

Diagnosa Keperawatan 4. Ansietas
berhubungan dengan:

• Krisis situasi.
• Ancaman/perubahan status kesehatan.
• Faktor psikologis (hipoksemia).

Ditandai dengan:

• Menyatakan masalah sehubungan dengan perubahan kejadian hidup.
• Peningkatan tegangan dan tak berdaya.
• Ketakutan, takut, gelisah.

Kriteria hasil:

• Menyatakan kesadaran terhadap ansietas dan cara sehat untuk mengatasinya.
• Mengakuai dan mendiskusikan takut.
• Tampak rileks dan melaporkan ansietas menurun sampai tingkat dapat ditangani.
• Menunjukkan pemecahan masalah dan penggunaan sumber efektif.

Intervensi :
Mandiri:

• Observasi peningkatan kegagalan pernapasan, agitasi, gelisah, emosi labil.
• Pertahankan lingkungan tenang dengan sedikit rangsang. Jadwalkan perawatan dan prosedur untuk memberikan periode istirahat tak terganggu.
• Tunjukkan/bantu dengan teknik relaksasi, meditasi, bimbingan imajinasi.
• Identifikasi persepsi pasien terhadap ancaman yang ada oleh situasi.
• Dorong pasien untuk mengakui dan menyatakan perasaan.

Kolaborasi:

• Berikan sedative sesuai indikasi dan awasi efek merugikan.

Rasional :
Mandiri :

• Memburuknya hipoksemia dapat menyebabkan atau meningkatkan ansietas.
• Menurunkan ansietas dengan meningkatkan relaksasi dan penghematan energy.
• Memberikan kesempatan untuk pasien menangani ansietasnya sendiri dan merasa terkontrol.
• Membantu pengenalan ansietas /takut dan mengidentifikasi tindakan yang dapat membantu untuk individu.
• Langkah awal dalam mengatasi perasaan adalah terhadap identifikasi dan ekspresi. Mendorong penerimaan situasi dan kemampuan diri untuk mengatasi.
• Membantu pasien menerima apa yang terjadi dan dapat menurunkan tingkat ansietas/takut karena tak tahu. Salah meyakinkan tidak membantu, karena baik perawat dan pasien mengetahui hasil akhirnya.
• Focus perhatian pada keterampilan pasien yang telah dilalui, meningkatkan rasa control diri.
• Meningkatkan penurunan ansietas melihat orang lain tetap tenang. Karena ansietas dapat menular, bila orang terdekat/staf memperlihatkan ansietas mereka, kemampuan koping pasien dapat dengan mudah dipengaruhi.
• Akui kenyataan stress tanpa menyangkal atau meyakinkan bahwa segalanya akan baik. Berikan informasi tentang tindakan yang akan diambil untuk memperbaiki/menghilangkan kondisi.
• Identifikasi teknik yang telah digunakan pasien sebelumnya untuk mengatasi ansietas.
• Bantu orang terdekat untuk berespons positif pada pasien/situasi.

Kolaborasi :

• Mungkin diperlukan untuk membantu menangani ansietas dan meningkatkan istirahat. Namun efek samping seperti depresi pernapasan sapat membatasi atau kontraindiksi untung menggunakannya.

Diagnosa Keperawatan 5. Kurangnya pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, kebutuhan terapi
berhubungan dengan:

• Kurang informasi.
• Kesalahan interpretasi informasi.
• Kurang mengingat.

Ditandai dengan:

• Permintaan informasi.
• Pernyataan masalah.

Kriteria hasil:

• Menjelaskan hubungan antara proses penyakit dan terapi.
• Menggambarkan/menyatakan diet, obat, dan program aktivitas.
• Mengidentifikasi dengan benar tanda dan gejala yang memerlukan perhatian medic.
• Membuat rencana untuk perawatan lanjut.

Intervensi :
Mandiri:

• Pacu belajar untuk memenuhi kebutuhan pasien. Berikan informasi dalam cara yang jelas/ringkas. Kaji potensial kerjasama dalam program pengobatan dirumah. Termasuk orang terdekat sesuai indikasi.
• Berikan informasi yang berpusat pada penyebab/timbulnya proses penyakit pada pasien/orang terdekat.
• Anjurkan dalam tindakan pencegahan, bila diperlukanDiskusikan menghindar kerja berlebihan dan pentingnya mempertahankan periode istirahat teratur. Hindari lingkungan dingin dan orang yang sedang infeksi.
• Berikan informasi verbal dan tertulis tentang obat, contoh tujuan, efek samping, rute, dosis, jadwal.
• Kaji konseling nutrisi tentang rencana makan; kebutuhan makanan tinggi kalori.
• Berikan pedoman untuk aktivitas.
• Tunjukan teknik bernapas adaptif dan cara menurunkan kebutuhan energy selama melakukan aktivitas sehari-hari.
• Diskusikan evaluasi perawatan, contoh kunjungi dokter, tes diagnostic fungsi paru, dan tanda/gejala yang memerlukan evaluasi/intervensi,
• Bantu membuat rencana memenuhi kebutuhan individu setelah pulang.

Rasional :

• Sembuh dari gangguan gagal paru dapat sangat menghambat lingkup perhatian pasien, konsentrasi dan energy untuk penerimaan informasi/tugas baru. Khususnya orang terdekat memerlukan keterlibatan bila proses penyakit berat atau berubah untuk batasan kesembuhan.
• SDPD/ARDS adalah komplikasi dari proses lain, bukan diagnose utama. Pasien/orang terdekat sering bingung dengan terjadinya pada sistem pernapasan “sehat” sebelumnya.
• Penurunan tahanan menetap selama periode waktu setelah operasi. Kontrol/menghindari pemajanan pada factor lingkungan, seperti asap/debu, reaksi alergis, atau infeksi diperlukan untuk menghindari komplikasi lanjut.
• Pemberian instruksi penggunaan obat yang aman memampukan pasien untuk mengikuti dengan tepat program pengobatan.
• Pasien dengan masalah pernapasan berat biasanya mengalami penurunan berat badan dan anoreksia sehingga memerlukan peningkatan nutrisi untuk penyembuhan.
• Pasien harus menghindari terlalu lelah dan mengimbangi periode istirahat dan aktivitas untuk meningkatkan regangan/stamina dan mencegah konsumsi/kebutuhan oksigen berlebihan.
• Kondisi lemah dapat membuat kesulitan untuk pasien menyelesaikan tindakan sedarhana pun.
• Pemahaman alasan dan kebutuhan mengikuti evaluasi perawatan, juga kebutuhan untuk perhatian medic meningkatkan partisipasi pasien dan dapat meningkatkan kerjasama dengan program pengobatan.
• Memungkinkan kembali ke rumah sementara tetap memberikan dukungan yang diperlukan selama periode penyembuhan/perbaikan.

Sumber : rusiindahyani.blogspot.co.id

Reumatoid Artritis - Diagnosa Keperawatan dan Intervensi (NANDA NOC NIC)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan tanda dan gejala yang dialami oleh pasien dengan artritis ditambah dengan adanya data dari pemeriksaan diagnostik, maka diagnosa keperawatan yang sering muncul yaitu:

1. Gangguan body image berhubungan dengan perubahan penampilan tubuh, sendi, bengkok, deformitas.
2. Nyeri berhubungan dengan perubahan patologis oleh artritis rhematoid.
3. Risiko cedera berhubungan dengan hilangnya kekuatan otot, rasa nyeri.
4. Intoleransi aktifitas sehari-hari berhubungan dengan terbatasnya gerakan.

INTERVENSI

NANDA NOC NIC

1. Gangguan body image berhubungan dengan perubahan penampilan tubuh, sendi, bengkok, deformitas.P.197

Domain 6 : Persepsi/Kognitif

Kelas 3 : Citra Tubuh

Defenisi : Kebingungan tentang gambaran mental fisik pribadi

Batasan karakteristik :

• Prilaku menghindar akibat kehilangan salah satu organ tubuh.
• Respon non verbal akibat perubahan actual tubuh.
• Respon non verbal terhadap penerimaan perubahan tubuh.
• Kehilangan organ tubuh.
• Tidak mau melihat bagian tubuh.
• Tidak mau menyentuh bagian tubuh.

NOC 1

Citra Tubuh p. 123

Defenisi: Persepsi positif terhadap penampilan dan fungsi pribadi tubuh

Indicator:

• Gambaran internal tubuh
• Keseimbangan antara realita, ideal dan penampilan tubuh
• Kepuasan penmapilan tubuh
• Pengaturan penampilan fisik tubuh
• Pengaturan perubahan fungsi tubuh

NIC 1

Perbaikan Citra Tubuh : 145

Defenisi : Peningkatan persepsi sadar dan ketidaksadarn dan sikap ke depan terhadap tubuhnya

Aktivitas:

• Menentukan dugaan citra tubuh pasien, sesuai dengan perkembangannya
• Membantu pasien untuk mendiskusikan perubahan yang terjadi akibat penyakit dan pembedahan
• Membantu pasien memelihara perubahan tubuh
• Membantu pasien untuk membedakan penampilan fisik dari perasaan yang beharga
• Membantu pasien untuk menentukan akibat dari persepsi yang sama penampilan tubuh.
• Monitoring pandangan diri secara berkala
• Monitoring apakah pasien melihat perubahan pada bagian tubuh
• Montoring pernyataan tentang persepsi identitas diri sehubungan denagn bagian tubuh dan berat badan
• Menentukan apakah perubahan citra tubuh berkontribusi dalam isolasi social
• Membantu pasien dalam mengidentifikasi penampilan yang akan meningkat

2. Nyeri berhubungan dengan perubahan patologis oleh artritis rhematoid.

Domain 12 : Kenyamanan

Kelas 1 : Kenyamanan Fisik

Defenisi : Ketidaknyamanan sensori dan ekspresi emosional akibat gangguan jaringan actual dan potensial dan dideskribsikan dengan dengan sustu gangguan (IASP) ; serangan mendadak atau lambat dari berbagai intensitas dari yang ringan hingga hebat , konstan atau berulang tanpa antisipasi atau prediksi terakhir dan waktunya >6 bulan.

Batasan karakteristik :

• Anorexia
• Perubahan pola tidur
• Fatigue
• Gangguan interaksi social
• Ekspresi verbal tentang nyeri

NOC 1

Control nyeri p. 326

Defenisi: perilaku individu dalam mengontrol nyeri.

Indicator:

• Mengakui factor penyebab.
• Mengetahui nyeri.
• Menggunakan obat analgesic.
• Menjelaskan gejala nyeri.
• Melaporkan control nyeri yang telah dilakukan.

NOC 2

Level nyeri p. 328

Defenisi :

Indicator :

• Ekspresi nyeri
• Frekuensi nyeri
• Ekspresi wajah terhadap nyeri

NIC

Pain management (Manajemen nyeri) p. 412

Aktivitas:

• Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi
• Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
• Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
• Kaji budaya yang mempengaruhi respion nyeri
• Determinasi akibat nyeri terhadap kualitas hidup
• Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
• Control ruangan yang dapat mempengaruhi nyeri
• Kurangi factor presipitasi nyeri
• Pilih dan lakukan penanganan nyeri
• Ajarkan pasien untuk memonitor nyeri
• Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
• Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
• Evaluasi keefektifan control nyeri
• Tingkatkan istirahat
• Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

3. Risiko cedera berhubungan dengan hilangnya kekuatan otot, rasa nyeri.

NOC :

Perilaku Aman: Mencegah Jatuh dengan indikator

• Menghindari jatuh dan terpeleset di lantai
• Menggunakan tongkat
• Menjauhkan bahaya yang bisa menyebabkan jatuh
• Memakai alas kaki yang tidak mudah slip
• Mengatur tinggi tempat tidur
• Menggunakan alat Bantu penglihatan

NIC :

1. Manajemen Lingkungan

• ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
• identifilasi kebutuhan rasa aman bagi pasien berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif dan riwayat perilaku masa lalu
• jauhkan lingkungan yang mengancam
• jauhkan objek yang berbahaya dari lingkungan
• berikan side rail
• antarkan pasien selama aktivitas di luar rumah sakit

2. Mencegah Jatuh :

• Kaji penyebab defisit fisik pasien
• Kaji karakteristik lingkungan yang menyebabkan jatuh
• Monitor gaya jalan pasien, keseimbangan, tingkat kelelahan
• Berikan penerangan yang cukup
• Pasang siderail tempat tidur

4. Intoleransi aktifitas sehari-hari berhubungan dengan terbatasnya gerakan.

Intoleransi aktivitas

NOC :

Self Care :

ADLs

• Toleransi aktivitas
• Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :
• Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
• Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secaramandiri
• Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :

• Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
• Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
• Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
• Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
• Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
• Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
• Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
• Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
• Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
• Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
• Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
• Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
• Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
• Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
• Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
• Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
• Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

Anemia - Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Anemia

Pengertian

Anemia adalah keadaan saat jumlah sel darah merah atau jumlah hemoglobin (protein pembawa oksigen) dalam sel darah merah berada di bawah normal. Sel darah merah mengandung hemoglobin yang memungkinkan mereka mengangkut oksigen dari jantung yang diperoleh dari paru-paru, dan kemudian mengantarkannya ke seluruh bagian tubuh.

Etiologi

Secara garis besar, anemia dapat disebabkan karena :

• Peningkatan destruksi eritrosit, contohnya pada penyakit gangguan sistem imun, talasemia.
• Penurunan produksi eritrosit, contohnya pada penyakit anemia aplastik, kekurangan nutrisi.
• Kehilangan darah dalam jumlah besar, contohnya akibat perdarahan akut, perdarahan kronis, menstruasi, ulser kronis, dan trauma.

Tanda dan Gejala

Gejala anemia :

Bila anemia terjadi dalam waktu yang lama, konsentrasi Hb ada dalam jumlah yang sangat rendah sebelum gejalanya muncul. Gejala- gejala tersebut berupa :

• Asimtomatik : terutama bila anemia terjadi dalam waktu yang lama
• Letargi
• Nafas pendek atau sesak, terutama saat beraktfitas
• Kepala terasa ringan
• Palpitasi
• Pucat
• Kekebalan Tubuh Menurun

Sedangkan, tanda-tanda dari anemia yang harus diperhatikan saat pemeriksaan yaitu :

• Pucat pada membran mukosa, yaitu mulut, konjungtiva, kuku.
• Sirkulasi hiperdinamik, seperti takikardi, pulse yang menghilang, aliran murmur sistolik
• Gagal jantung
• Pendarahan retina

Tanda-tanda spesifik pada pasien anemia diantaranya :

• Glossitis : terjadi pada pasien anemia megaloblastik, anemia defisiensi besi
• Stomatitis angular : terjadi pada pasien anemia defisiensi besi.
• Jaundis (kekuningan) : terjadi akibat hemolisis, anemia megaloblastik ringan.
• Splenomegali : akibat hemolisis, dan anemia megaloblastik.
• Ulserasi di kaki : terjadi pada anemia sickle cell
• Deformitas tulang : terjadi pada talasemia
• Neuropati perifer, atrofi optik, degenerasi spinal, merupakan efek dari defisiensi vitamin B12.
• Garing biru pada gusi (Burton’s line), ensefalopati, dan neuropati motorik perifer sering terlihat pada pasien yang keracunan metal.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Anemia


Pengkajian

1. Aktifitas / Istirahat

• Keletihan, kelemahan, malaise umum.
• Kehilangan produktifitas, penurunan semangat untuk bekerja
• Toleransi terhadap latihan rendah.
• Kebutuhan untuk istirahat dan tidur lebih banyak

2. Sirkulasi

• Riwayat kehilangan darah kronis,
• Riwayat endokarditis infektif kronis.
• Palpitasi.

3. Integritas ego

• Keyakinan agama atau budaya mempengaruhi pemilihan pengobatan, misalnya: penolakan tranfusi darah.

4. Eliminasi

• Riwayat pielonenepritis, gagal ginjal.
• Flatulen, sindrom malabsobsi.
• Hematemesi, melana.
• Diare atau konstipasi

5. Makanan / cairan

• Nafsu makan menurun
• Mual/ muntah
• Berat badan menurun

6. Nyeri / kenyamanan

• Lokasi nyeri terutama di daerah abdomen dan kepala.

7. Pernapasan

• Napas pendek pada saat istirahat maupun aktifitas

8. Seksualitas

• Perubahan menstuasi misalnya menoragia, amenore
• Menurunnya fungsi seksual
• Impotent

Diagnosa Keperawatan, Intervensi dan Implementasi

1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai oksigen / nutrisi ke sel.

Ditandai dengan:

• Palpitasi,
• Kulit pucat, membrane mukosa kering, kuku dan rambut rapuh,
• Ekstremitas dingin
• Perubahan tekanan darah, pengisian kapiler lambat
• Ketidakmampuan berkonsentrasi, disorientasi

Tujuan: menunjukkan perfusi jaringan yang adekuat

Intervensi :

1. Kaji tanda-tanda vital, warna kulit, membrane mukosa, dasar kuku
2. Beri posisi semi fowler
3. Kaji nyeri dan adanya palpitasi
4. Pertahankan suhu lingkungan dan tubuh pasien
5. Hindari penggunaan penghangat atau air panas

Kolaborasi:

• Monitor pemeriksaan laboratorium misal Hb/Ht dan jumlah SDM
• Berikan SDM darah lengkap /pocket
• Berikan O2 tambahan sesuai dengan indikasi

2. Intoleran aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen

Ditandai dengan:

• Kelemahan dan kelelahan
• Mengeluh penurunan aktifitas /latihan
• Lebih banyak memerlukan istirahat /tidur
• Palpitasi,takikardi, peningkatan tekanan darah,

Tujuan: terjadi peningkatan toleransi aktifitas.

Intervensi :

1. Kaji kemampuan aktifitas pasien
2. Kaji tanda-tanda vital saat melakukan aktifitas
3. Bantu kebutuhan aktifitas pasien jika diperlukan
4. Anjurkan kepada pasien untuk menghentikan aktifitas jika terjadi palpitasi
5. Gunakan tehnik penghematan energi misalnya mandi dengan duduk.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna, absorbsi makanan

Ditandai dengan:

• Penurunan berat badan normal
• Penurunan turgor kulit, perubahan mukosa mulut.
• Nafsu makan menurun, mual
• Kehilangan tonus otot

Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi yang dikuti dengan peningkatan berat badan.

Intervensi :

1. Kaji riwayat nutrisi termasuk makanan yang disukai
2. Observasi dan catat masukan makanan pasien
3. Timbang berat badan tiap hari
4. Berikan makanan sedikit dan frekuensi yang sering
5. Observasi mual, muntah , flatus dan gejala lain yang berhubungan
6. Bantu dan berikan hygiene mulut yang baik

Kolaborasi:

1. Konsul pada ahli gizi
2. Berikan obat sesuai dengan indikasi misalnya: vitamin dan mineral suplemen. 3. Berikan suplemen nutrisi.

4. Konstipasi atau diare berhubungan dengan penurunan jumlah makanan, perubahan proses pencernaan , efek samping penggunaan obat

Ditandai dengan :

• Adanya perubahan pada frekuensi, karakteristik, dan jumlah feses
• Mual, muntah, penurunan nafsu makan
• Nyeri abdomen
• Ganguan peristaltic

Tujuan: pola eliminasi normal sesuai dengan fungsinya

Intervensi : 

1. Observasi warna feses, konsistensi, frekuensi dan jumlah.
2. Kaji bunyi usus
3. Beri cairan 2500-3000 ml/hari dalam toleransi jantung
4. Hindari makan yang berbentuk gas
5. Kaji kondisi kulit perianal

Kolaborasi

1. Konsul ahli gizi untuk pemberian diit seimbang
2. Beri laksatif
3. Beri obat anti diare

5. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan pertahanan skunder yang tidak adekuat.

Ditandai dengan tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan gejala- gejala yang membuat diagnosa actual

Tujuan: terjadi penurunan resiko infeksi

Intervensi

1. Tingkatkan cuci tangan dengan baik
2. Pertahan kan tehnik aseptik ketat pada setiap tindakan
3. Bantu perawatan kulit perianal dan oral dengan cermat
4. Batasi pengunjung

Kolaborasi

1. Ambil spesemen untuk kultur
2. Berikan antiseptic topikak, antibiotic sistemik.

Evaluasi

Evaluasi adalah perbandingan yang sistemik atau terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambungan, dengan melibatkan pasien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. (Lynda Juall Capenito, 1999: 28).

Evaluasi pada pasien dengan anemia adalah:

1. Infeksi tidak terjadi.
2. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
3. Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.
4. Peningkatan perfusi jaringan.
5. Dapat mempertahankan integritas kulit.
6. Membuat/kembali pola normal dari fungsi usus.
7. Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan rencana pengobatan.

Sumber :
https://id.wikipedia.org/wiki/Anemia
https://detra181.wordpress.com/tag/asuhan-keperawatan-pada-pasien-anemia/

Bronkiektasis - Pengkajian, Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

Pengkajian Bronkiektasis

1. Riwayat atau adanya faktor-faktor penunjang :
   
   • Merokok produk tembakau sebagai factor penyebab utama
   • Tinggal atau bekerja daerah dengan polusi udara berat
   • Riwayat alergi pada keluarga
   • Ada riwayat asam pada masa anak-anak
2. Riwayat atau adanya faktor-faktor pencetus eksaserbasi seperti :
   
   • Allergen (serbuk, debu, kulit, serbuk sari atau jamur)
   • Sress emosional
   • Aktivitas fisik yang berlebihan
   • Polusi udara
   • Infeksi saluran nafas
   • Kegagalan program pengobatan yang dianjurkan
3. Pemeriksaan fisik berdasarkan fokus pada system pernafasan yang meliputi :
   
   • Kaji frekuensi dan irama pernafasan
   • Inpeksi warna kulit dan warna menbran mukosa
   • Auskultasi bunyi nafas
   • Pastikan bila pasien menggunakan otot-otot aksesori bila bernafas :
     
     • Mengangkat bahu pada saat bernafas
     • Retraksi otot-otot abdomen pada saat bernafas
     • Pernafasan cuping hidung
   • Kaji bila ekspansi dada simetris atau asimetris
   • Kaji bila nyeri dada pada pernafasan
   • Kaji batuk (apakah produktif atau nonproduktif). Bila produktif tentukan warna sputum.
   • Tentukan bila pasien mengalami dispneu atau orthopneu
   • Kaji tingkat kesadaran.
4. Pemeriksaan diagnostik meliputi :
   
   • Gas darah arteri (GDA) menunjukkan PaO2 rendah dan PaCO2 tinggi
   • Sinar X dada memunjukkan peningkatan kapasitas paru dan volume cadangan
   • Klutur sputum positif bila ada infeksi
   • Esei imunoglobolin menunjukkan adanya peningkatan IgE serum
   • Tes fungsi paru untuk mengetahui penyebab dispneu dan menentukan apakah fungsi abnormal paru ( obstruksi atau restriksi).
   • Tes hemoglobolin.
   • EKG ( peninggian gelombang P pada lead II, III, AVF dan aksis vertikal.)
5. Kaji persepsi diri pasien
   
6. Kaji berat badan dan masukan rata-rata cairan dan diet.

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Bronkiektasis

I. Tidak efektif bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret, sekret kental.

Tujuan :

• Mempertahakan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/jelas.

Kriteria hasil :

• Menujukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas( batuk yang efektif, dan mengeluarkan secret.)

Rencana Tindakan :

1. Kaji /pantau frekuensi pernafasan. Catat rasio inspirasi dan ekspirasi
Rasional : Tachipneu biasanya ada pada beberapa derajat dapat ditemukan pada penerimaan atau selam stress/ proses infeksi akut. Pernafasan melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang disbanding inspirasi

2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas
Rasional : Derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas dan dapat /tak dimanisfestasikan adanya bunyi nafas

3. Kaji pasien untuk posisi yang nyaman,Tinggi kepala tempat tidur dan duduk pada sandaran tempat tidur
Rasional : Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan mempergunakan gravitasi. Dan mempermudah untuk bernafas serta membantu menurunkan kelemahan otot-otot dan dapat sebagai alat ekspansi dada.

4. Bantu latihan nafas abdomen atau bibir
Rasional : Untuk mengatasi dan mengontrol dispneu dan menurunkan jebakan udara

5. Observasi karakteriktik batuk dan Bantu tindakan untuk efektifan upaya batuk
Rasional : Mengetahui keefktifan batuk

6. Tingkatan masukan cairan samapi 3000ml/hari sesuai toleransi jantung serta berikan hangat dan masukan cairan antara sebagai penganti makan
Rasional : Hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret,mempermudah pengeluaran.cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus. Cairan antara makan dapat meningkatkan distensi gaster dan tekana diafragma.

7. Berikan obat sesuai indikasi
Rasional : Mempercepat proses penyembuhan


II. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen dan kerusakan alveoli

Tujuan :

• Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasan.

Kriteria :

• GDA dalam batas normal, warna kulit membaik, frekuensi nafas 12- 24x/mt,bunyi nafas bersih, tidak ada batuk,frekuensi nadi 60-100x/mt,tidak dispneu.

Rencana Tindakan :

1. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan serta catat penggunaan otot aksesori
Rasional : Untuk mengevaluasi derajat distress pernafsan/ kronisnya suatu penyakit

2. Tingikan kepala tempat tidur dan Bantu untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas .Kaji / awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa
Rasional : Suplai oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps jalan nafas.

3. Dorong untuk pengeluaran sputum/ penghisapan bila ada indikasi
Rasional : Sputum menganggu proses pertukaran gas serta penghisapan dilakukan bila batuk tidak efektif

4. Awasi tingkat kesadaran / status mental
Rasional : Manisfestasi umum dari hipoksia

5. Awasi tanda vital dan status jantung
Rasional : Perubahan tekanan darah menunjukkan efek hipoksia sistemik pada fungsi jantung

6. Berikan oksigen tambahan dan pertahankan ventilasi mekanik dan Bantu intubasi
Rasional : Dapat memperbaiki atau mencegah terjadinya hipoksia dan kegagalan nafas serta tindakan untuk penyelamatan hidup.


III. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah,produksi sputum, dispneu

Tujuan :

• Peningkatan dalam status nutrisi dan berta badan pasien

Kriteria hasil :

• Pasien tidak mengalami kehilangan berat badan lebih lanjut atau mempertahankan berat badan.

Rencana tindakan :

1. Pantau masukan dan keluaran tiap 8 jam, jumlah makanan yang dikonsumsi serta timbang berta badan tiap minggu
Rasional : Untuk mengidentifikasi adanya kemajuan atau penyimpangan dari yang diharapkan

2. Ciptakan suasana yang menyenangkan ,lingkungan yang bebas dari bau selama waktu makan
Rasional : Suasana dan lingkungan yang tak sedap selama waktu makan dapat meyebakan anoreksia

3. Rujuk pasien ke ahli diet untuk memantau merencanakan makanan yang akan dikonsumsi
Rasional : Dapat membantu pasien dalam merencanakan makan dengan gisi yang sesuai

4. Dorong klien untuk minum minimal 3 liter cairan perhari, jika tidak mendapat infus
Rasional : Untuk mengatasi dehidrasi pada pasien


IV. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan proses penyakit kronis, malnutrisi.

Tujuan :

• Tidak terjadi/ adanya gejala –gejala infeksi

Kriteria hasil :

• Tidak terjadi infeksi suhu tbuh berkisar 36-37 0c,Sel darah putih 5.000-10.000/mm3.batuk produktif tidak ada.

Rencana intervensi :

1. Pantau suhu pasien tiap 4 jam, hasil kultur sputum dan hasil pemeriksaan leokusit serta warna dan konsistensi sputum
Rasional : Untuk mengidentifikasi kemajuan yang dapat dicapai dan penyimpangan dari sasaran yang diharapkan ( infeksi yang mungkin terjadi ).

2. Lakukan pemeriksaan sputum untuk pemeriksaan kultur
Rasional : Dapat membantu menegakkan diagnosa infeksi saluran nafas dan mengidentifikasi kuman penyebabnya.

3. Berikan nutrisi yan adekuat
Rasional : Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahan terhadap infeksi

4. Berikan antibiotik sesuai anjuran dan evaluasi keefektifannya
Rasional : Sebagai pencegahan dan pengobatan infeksi dan mempercepat proses penyembuhan


V. Ansietas berhubungan dengan takut kesulitan bernafas selama fase eksaserbasi, kurang pengetahuan tentang pengobatan yang akan dilaksanakan.

Tujuan :

• Hilangnya ansietas

Kriteria hasil :

• Ekspresi wajah rileks, frekuensi nafas antara 12-24 x/mt,frekuensi nadi 60-100x/mt.

Intervensi Keperawatan :
1. Selama periode distress pernafasan akut :

• Batasi jumlah dan frekuensi pengunjung
• Mulai berikan oksigen lewat kanula sebanyak 2 ltr/mt
• Demontrasikan untuk kontrol pernafasan
• Ijinkan seseorang untuk menemani pasien
• Pertahankan posisi fowler dengan posisi lengan menopang

Rasional : Membantu pasien untuk mengontrol keadaannya dengan meningkatkan relaksasi dan meningkatkan jumlah udara yang masuk paru-paru

2. Hindari pemberian informasi dan instruksi yang bertele-tele/sederhana mungkin ketika pasien mengalami distress dan lakukan pendekatan dengan pasien secara tenang dan menyakinkan
Rasional : Pasien dapat menerima sedikit informasi dalam keadaan gelisah dan terlalu banyak informasi dapat meningkatkan ansietas dan memberitauhkan apa yang diharpkan makakan dapat membantu penurunan ansietas

3. Gunakan obat sedatif sesui dengan yang diresepkan
Rasional :Obat penenang dapat mengontrol tingkat ansietasnya


VI. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan pertukaran gas

Tujuan :
Klien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas

Kriteria hasil :

• Menurunnya keluhan tentang napas pendek dan lemah dalam melaksanakan aktivitas

Rencana Tindakan:

1. Pantau nadi dan frekuensi nafas sebelum dan sesudah aktivitas
Rasional : Mengidentifikasi kemabali penyimpangan tujuan yang diharapkan

2. Berikan bantuan dalam melaksanakan aktivitas sesuai yang diperlukan dan dilakukan secara bertahap
Rasional : Dapat mengurangi pengunaan energi yang berlebihan

3. Anjurkan makanan dalam porsi kecil tapi sering dengan makanan yang mudah dikunyah
Rasional : Makanan dalam porsi besar sasah dikunyah dan memerlukan banyak energi


Pathway Bronkiektasis

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Vertigo

Diagnosa Keperawatan (Doengoes, 1999:2021)

Diagnosa Keperawatan 1. :
Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan stress dan ketegangan, iritasi/ tekanan syaraf, vasospasme, peningkatan intrakranial ditandai dengan menyatakan nyeri yang dipengaruhi oleh faktor misal, perubahan posisi, perubahan pola tidur, gelisah.
Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang
Kriteria Hasil :

• Klien mengungkapkan rasa nyeri berkurang
• Tanda-tanda vital normal
• pasien tampak tenang dan rileks.

Intervensi :

• Pantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri.
  Rasional : Mengenal dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan.
• Anjurkan klien istirahat ditempat tidur.
  Rasional : istirahat untuk mengurangi intesitas nyeri.
• Atur posisi pasien senyaman mungkin
  Rasional : posisi yang tepat mengurangi penekanan dan mencegah ketegangan otot serta mengurangi nyeri.
• Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam
  Rasional : relaksasi mengurangi ketegangan dan membuat perasaan lebih nyaman.
• Kolaborasi untuk pemberian analgetik.
  Rasional : analgetik berguna untuk mengurangi nyeri sehingga pasien menjadi lebih nyaman.

Diagnosa Keperawatan 2. :
Koping individual tak efektif berhubungan dengan ketidak-adekuatan relaksasi, metode koping tidak adekuat, kelebihan beban kerja.
Tujuan : koping individu menjadi lebih adekuat
Kriteria Hasil :

• Mengidentifikasi prilaku yang tidak efektif
• Mengungkapkan kesadaran tentang kemampuan koping yang di miliki.
• Mengkaji situasi saat ini yang akurat
• Menunjukkan perubahan gaya hidup yang diperlukan atau situasi yang tepat.

Intervensi :

• Kaji kapasitas fisiologis yang bersifat umum.
  Rasional : Mengenal sejauh dan mengidentifikasi penyimpangan fungsi fisiologis tubuh dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan.
• Sarankan klien untuk mengekspresikan perasaannya.
  Rasional : klien akan merasakan kelegaan setelah mengungkapkan segala perasaannya dan menjadi lebih tenang.
• Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penenangan dan hasil yang diharapkan.
  Rasional : agar klien mengetahui kondisi dan pengobatan yang diterimanya, dan memberikan klien harapan dan semangat untuk pulih.
• Dekati pasien dengan ramah dan penuh perhatian, ambil keuntungan dari kegiatan yang dapat diajarkan.
  Rasional : membuat klien merasa lebih berarti dan dihargai.

Diagnosa Keperawatan 3. :
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, tidak mengenal informasi dan kurang mengingat ditandai oleh memintanya informasi, ketidak-adekuatannya mengikuti instruksi.
Tujuan : pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses pengobatan.
Kriteria Hasil :

• Melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan.
• Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen perawatan.

Intervensi :

• Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
  Rasional : megetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.
• Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang.
  Rasional : dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.
• Diskusikan penyebab individual dari sakit kepala bila diketahui.
  Rasional : untuk mengurangi kecemasan klien serta menambah pengetahuan klien tetang penyakitnya.
• Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan.
  Rasional : mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.
• Diskusikan mengenai pentingnya posisi atau letak tubuh yang normal
  Rasional : agar klien mampu melakukan dan merubah posisi/letak tubuh yang kurang baik.
• Anjurkan pasien untuk selalu memperhatikan sakit kepala yang dialaminya dan faktor-faktor yang berhubungan.
  Rasional : dengan memperhatikan faktor yang berhubungan klien dapat mengurangi sakit kepala sendiri dengan tindakan sederhana, seperti berbaring, beristirahat pada saat serangan.