Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan:
- Kehilangan fungsi silia jalan napas (hipoperfusi).
- Peningkatan jumlah/viskositas secret paru.
- Meningkatnya tahanan jalan napas (edema interstisial).
- Laporan dispnea.
- Perubahan kedalaman/frekuensi pernapasan, penggunaan otot aksesori untuk bernapas.
- Batuk (efektif atau tidak efektif) dengan/tanpa produksi sputum.
- Ansietas/gelisah.
- Menyatakan/menunjukkan hilangnya dispnea.
- Mempertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih/tak ada ronki.
- Mengeluarkan secret tanpa kesulitan.
- Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki/mempertahankan bersihan jalan napas.
Intervensi :
Mandiri:
- Catat perubahan upaya dan pola bernapas.
- Observasi penurunan ekspansi dinding dada dan adanya/peningkatan fremitus.
- Catat karakteristik bunyi napas.
- Catat karakteristik batuk (missal, menetap, efektif/tak efektif) juga produksi dan karakteristik sputum.
- Pertahankan posisi tubuh/kepala tepat dan gunakan alat jalan napas sesuai kebutuhan
- Bantu dengan batuk/napas dalam, ubah posisi dan penghisapan sesuai indikasi.
Kolaborasi :
- Berikan oksigen lembab, cairan IV: berikan kelembaban ruangan yang tepat.
- Berikan terapi aerosol, nebulizer ultrasonic.
- Bantu dengan/berikan fisoterapi dada, contoh drainase postural: perkusi dada/vibrasi sesuai indikasi.
- Berikan bronkidilator, contoh aminofilin, albuterol (proventil): isoetarin (bronkosol) dan agen mukolitik, contoh asetikistein (Mucomyst), guaifenesin (Robitussin).
- Awasi untuk efek samping merugikan dari obat, contoh takikardia, hipertensi, tremor, insomnia.
Rasional :
Mandiri:
- Penggunaan otot interkosta/abdominal dan pelebaran nasal menunjukkan peningkatan upaya bernapas.
- Ekspansi dada terbatas atau tak sama sehubungan dengan akumulasi cairan, edema, dan secret dalam seksi lobus. Konsolidasi paru dan pengisian cairan dapat meningkatkan fremitus.
- Bunyi napas menunjukkan aliran udara melalui pohon trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan, mucus, atau obstruksi aliran udara lain. Mengi dapat merupakan bukti konstriksi bronkus atau penyempitan jalan napas sehubungan dengan edema. Ronki dapat jelas tanpa batuk dan menunjukkan pengumpulan mukus pada jalan napas.
- Karakteristik batuk dapat berubah tergantung pada penyebab/etiologi gagal pernapasan. Sputum, bila ada mungkin banyak, kental, berdarah, dan atau purulen.
- Memudahkan memelihara jalan napas atau paten bila jalan napas pasien dipengaruhi mis., gangguan tingkat kesadaran, sedasi dan trauma maksilofasial.
- Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi atau edema paru dan bila pasien tidak diintubasi, peningkatan masukan cairan oral dapat mengencerkan/meningkatkan pengeluaran.
- Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi secret dan meningkatkan transport oksigen.
- Pengobatan dibuat untuk mengirimkan oksigen/bonkodilatasi/kelembaban dengan kuat pada alveoli dan untuk memobilisasi secret.
- Meningkatkan drainase/ eliminasi secret paru ke dalam sentral bronkus, dimana dapat lebih siap dibatukan atau dihisap keluar. Meningkatkan efesiensi penggunaan otot pernapasan dan membantu ekspansi alveoli.
- Obat diberikan untuk menghilangkan spasme bronkus, menurunkan viskositas secret, memperbaiki ventilsi dan memudahkan pembuangan secret.
- Memerlukan perubahan dosis/pilihan obat.
Diagnosa Keperawatan 2. Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan:
- Akumulasi protein dan cairan dalam interstisial/area alveolar.
- Hipoventilasi alveolar.
- Kehilangan surfaktan menyebabkan kolaps alveolar.
- Takipnea, penggunaan otot aksesori, sianosis.
- Perubahan GDA, gradien A-a, dan tindakan pirau.
- Ketidakcocokan ventilasi/perfusi dengan peningkatan ruang mati dan pirau intrapulmonal.
Kriteria hasil:
- Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi adekuat dengan GDA dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan.
- Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam kemampuan/situasi.
Mandiri:
- Kaji status pernapasan dengan sering, catat peningkatan frekuensi/upaya pernapasan atau perubahan pola napas.
- Catat adanya/tidak adanya bunyi napas dan adanya bunyi tambahan, contoh krakels, mengi.
- Kaji adanya sianosis.
- Observasi kecendrungan tidur, apatis, tidak perhatian, gelisah, bingung, somnolen.
- Auskultasi frekuensi jantung dan irama.
- Berikan periode istirahat dan lingkungan tenang.
- Tunjukkan/dorong penggunaan napas bibir bila diindikasikan.
- Berikan oksigen lembab dengan masker CPAP sesuai indikasi.
- Bantu dengan/berikan tindakan IPPB.
- Kaji seri foto dada.
- Awasi/gambarkan seri GDA/oksimetri nadi.
- Berikan obat sesuai indikasi contoh steroid, antibiotic, bronkodilator, ekspektoran
Mandiri:
- Takipnea adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan upaya pernapasan dapat menunjukkan derajat hipoksemia.
- Bunyi napas dapat menurun, tidak sama atau tak ada pada area yang sakit. Kreleks adalah bukti peningkatan cairan dalam area jaringan sebagai akibat peningkatan permeabilitas membrane alveolar-kapiler. Mengi adalah bukti kronstriksi bronkus dan/atau penyempitan jalan napas sehubungan dengan mukus/edema.
- Penurunan oksigenasi bermakna (desaturasi 5g hemoglobin)terjadi sebelum sianosis. Sianosis sentral dari “organ” hangat, contoh lidah, bibir, dan daun telinga adalah paling indikatif dari hipoksemia sistemik. Sianosis perifer kuku/ekstreminitas sehubungan dengan vasokontriksi.
- Dapat menunjukkan berlanjutnya hipoksemia dan/atau asidosis.
- Hipoksemia dapat menyebabkan mudah terangsang pada miokardium, menghasilkan berbagai disritmia.
- Menghemat energy pasien, menurunkan kebutuhan oksigen.
- Dapat membantu khususnya untuk pasien yang sembuh dari penyakit lama/berat, mengakibatkan destruksi parenkim paru.
- Memasimalkan sediaan oksigen untuk pertukaran, dengan tekanan jalan napas positif kontinu.
- Meningkatkan ekspansi penuh paru untuk memperbaiki oksigenasi dan untuk memberikan obat nebulizer ke dalam jalan napas. Intubasi dan dukungan ventilasi diberikan bila PaO2 kurang dari 60 mmHg dan tidak berespons terhadap peningkatan oksigen murni (FIP2).
- Menunjukkan kemajuan atau kemunduran kongesti paru.
- Menunjukkan ventilasi/oksigenasi dan status asam/basa. Digunakan sebagai dasar evaluasi keefektifan terapi atau indicator kebutuhan perubahan terapi.
- Pengobatan untuk SDPD sangat mendukung lebih besar atau dibuat untuk memperbaiki penyebab SDPD dan mencegah berlanjutnya dan potensial komplikasi fatal hipoksemia. Steroid menguntungkan dalam menurunkan inflamasi dan meningkatkan produksi surfaktan. Bonkodilator/ekspektoran meningkatkan bersihan jalan napas. Antibiotic dapat diberikan pada adanya infeksi paru/sepsis untuk mengobati pathogen penyebab.
Diagnosa Keperawatan 3. : Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan:
- Gangguan mekanisme regulasi.
- Kelebihan asupan cairan.
- Kelebihan asupan natrium.
Ditandai dengan:
- Edema.
- Gangguan elektrolit.
- Perubahan pola pernapasan.
- Asupan melebihi haluaran.
- Efusi pleura.
- Dispnea.
- Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan/keluaran, berat stabil, tanda-tanda vital dalam batas normal dan tidak ada edema.
Mandiri:
- Pantau pemasukan/pengeluaran. Hitung keseimbangan cairan, catat kehilangan kasat mata. Timabang berat badan sesuai indikasi.
- Evaluasi turgor kulit, kelembaban membran mukosa, adanya edema dependen/umum
- Pantau tanda vital (tekanan darah, nadi, frekuensi pernapasan). Auskultasi bunyi napas, catat adanya krekel.
- Kaji ulang kebutuhan cairan
- Hilangkan tanda bahaya dan ketahui dari lingkungan.
- Anjurkan pasien untuk minum dan makan dengan perlahan sesuai indikasi.
- Berikan cairan IV melalui alat control
- Pemberian anti emetic, contoh: proklorperazin meleat (compazine), trimetobenzamid (tigan), sesuai indikasi.
- Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, contoh: Hb/Ht, BUN/kreatinin, protein plasma, elektrolit.
Rasional :
- Evaluator langsung status cairan. Perubahan tiba-tiba pada berat badan dicurigai kehilanagn/retensi cairan.
- Indicator langsung satatus cairan/perbaikan keseimbangan.
- Kekurangan cairan mungkin dimanisfestasikan oleh hipotensi dan takikardi, karena jantung mencoba untuk mempertahankan curah jantung. Kelebihan cairan/terjadinya gagal mungkin dimanifestasikan oleh hipertensi, takikardi, takipnea, krekels, distress pernafasan.
- Tergantung pasa situasi, cairan dibatasi atau diberikan terus. Pemberian informasi melibatkan pasien pada pembuatan jadwal dengan kesukaan individu dan meningkatkan rasa terkontrol dan kerjasama dalam program.
- Dapat menurunkan rangsanagan pusat muntah.
- Dapat menurunkan terjadinya muntah bila mual.
Kolaborasi:
- Cairan dapat dibutuhkan untuk mencegah dshidrasi, meskipun pembatasan cairan mungkin diperlukan bila pasien GJK
- Dapat membantu menurunkan mual/muntah (berkerja pada sentral, dari pada dig aster) meningkatkan pemasukan cairan/makanan
- Mengevaluasi satus hidrasi, fungsi ginjal dan penyebab/efek ketidak seimbangan.
Diagnosa Keperawatan 4. Ansietas
berhubungan dengan:
- Krisis situasi.
- Ancaman/perubahan status kesehatan.
- Faktor psikologis (hipoksemia).
- Menyatakan masalah sehubungan dengan perubahan kejadian hidup.
- Peningkatan tegangan dan tak berdaya.
- Ketakutan, takut, gelisah.
- Menyatakan kesadaran terhadap ansietas dan cara sehat untuk mengatasinya.
- Mengakuai dan mendiskusikan takut.
- Tampak rileks dan melaporkan ansietas menurun sampai tingkat dapat ditangani.
- Menunjukkan pemecahan masalah dan penggunaan sumber efektif.
Mandiri:
- Observasi peningkatan kegagalan pernapasan, agitasi, gelisah, emosi labil.
- Pertahankan lingkungan tenang dengan sedikit rangsang. Jadwalkan perawatan dan prosedur untuk memberikan periode istirahat tak terganggu.
- Tunjukkan/bantu dengan teknik relaksasi, meditasi, bimbingan imajinasi.
- Identifikasi persepsi pasien terhadap ancaman yang ada oleh situasi.
- Dorong pasien untuk mengakui dan menyatakan perasaan.
Kolaborasi:
- Berikan sedative sesuai indikasi dan awasi efek merugikan.
Rasional :
Mandiri :
- Memburuknya hipoksemia dapat menyebabkan atau meningkatkan ansietas.
- Menurunkan ansietas dengan meningkatkan relaksasi dan penghematan energy.
- Memberikan kesempatan untuk pasien menangani ansietasnya sendiri dan merasa terkontrol.
- Membantu pengenalan ansietas /takut dan mengidentifikasi tindakan yang dapat membantu untuk individu.
- Langkah awal dalam mengatasi perasaan adalah terhadap identifikasi dan ekspresi. Mendorong penerimaan situasi dan kemampuan diri untuk mengatasi.
- Membantu pasien menerima apa yang terjadi dan dapat menurunkan tingkat ansietas/takut karena tak tahu. Salah meyakinkan tidak membantu, karena baik perawat dan pasien mengetahui hasil akhirnya.
- Focus perhatian pada keterampilan pasien yang telah dilalui, meningkatkan rasa control diri.
- Meningkatkan penurunan ansietas melihat orang lain tetap tenang. Karena ansietas dapat menular, bila orang terdekat/staf memperlihatkan ansietas mereka, kemampuan koping pasien dapat dengan mudah dipengaruhi.
- Akui kenyataan stress tanpa menyangkal atau meyakinkan bahwa segalanya akan baik. Berikan informasi tentang tindakan yang akan diambil untuk memperbaiki/menghilangkan kondisi.
- Identifikasi teknik yang telah digunakan pasien sebelumnya untuk mengatasi ansietas.
- Bantu orang terdekat untuk berespons positif pada pasien/situasi.
- Mungkin diperlukan untuk membantu menangani ansietas dan meningkatkan istirahat. Namun efek samping seperti depresi pernapasan sapat membatasi atau kontraindiksi untung menggunakannya.
Diagnosa Keperawatan 5. Kurangnya pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, kebutuhan terapi
berhubungan dengan:
- Kurang informasi.
- Kesalahan interpretasi informasi.
- Kurang mengingat.
- Permintaan informasi.
- Pernyataan masalah.
- Menjelaskan hubungan antara proses penyakit dan terapi.
- Menggambarkan/menyatakan diet, obat, dan program aktivitas.
- Mengidentifikasi dengan benar tanda dan gejala yang memerlukan perhatian medic.
- Membuat rencana untuk perawatan lanjut.
Intervensi :
Mandiri:
- Pacu belajar untuk memenuhi kebutuhan pasien. Berikan informasi dalam cara yang jelas/ringkas. Kaji potensial kerjasama dalam program pengobatan dirumah. Termasuk orang terdekat sesuai indikasi.
- Berikan informasi yang berpusat pada penyebab/timbulnya proses penyakit pada pasien/orang terdekat.
- Anjurkan dalam tindakan pencegahan, bila diperlukanDiskusikan menghindar kerja berlebihan dan pentingnya mempertahankan periode istirahat teratur. Hindari lingkungan dingin dan orang yang sedang infeksi.
- Berikan informasi verbal dan tertulis tentang obat, contoh tujuan, efek samping, rute, dosis, jadwal.
- Kaji konseling nutrisi tentang rencana makan; kebutuhan makanan tinggi kalori.
- Berikan pedoman untuk aktivitas.
- Tunjukan teknik bernapas adaptif dan cara menurunkan kebutuhan energy selama melakukan aktivitas sehari-hari.
- Diskusikan evaluasi perawatan, contoh kunjungi dokter, tes diagnostic fungsi paru, dan tanda/gejala yang memerlukan evaluasi/intervensi,
- Bantu membuat rencana memenuhi kebutuhan individu setelah pulang.
Rasional :
- Sembuh dari gangguan gagal paru dapat sangat menghambat lingkup perhatian pasien, konsentrasi dan energy untuk penerimaan informasi/tugas baru. Khususnya orang terdekat memerlukan keterlibatan bila proses penyakit berat atau berubah untuk batasan kesembuhan.
- SDPD/ARDS adalah komplikasi dari proses lain, bukan diagnose utama. Pasien/orang terdekat sering bingung dengan terjadinya pada sistem pernapasan “sehat” sebelumnya.
- Penurunan tahanan menetap selama periode waktu setelah operasi. Kontrol/menghindari pemajanan pada factor lingkungan, seperti asap/debu, reaksi alergis, atau infeksi diperlukan untuk menghindari komplikasi lanjut.
- Pemberian instruksi penggunaan obat yang aman memampukan pasien untuk mengikuti dengan tepat program pengobatan.
- Pasien dengan masalah pernapasan berat biasanya mengalami penurunan berat badan dan anoreksia sehingga memerlukan peningkatan nutrisi untuk penyembuhan.
- Pasien harus menghindari terlalu lelah dan mengimbangi periode istirahat dan aktivitas untuk meningkatkan regangan/stamina dan mencegah konsumsi/kebutuhan oksigen berlebihan.
- Kondisi lemah dapat membuat kesulitan untuk pasien menyelesaikan tindakan sedarhana pun.
- Pemahaman alasan dan kebutuhan mengikuti evaluasi perawatan, juga kebutuhan untuk perhatian medic meningkatkan partisipasi pasien dan dapat meningkatkan kerjasama dengan program pengobatan.
- Memungkinkan kembali ke rumah sementara tetap memberikan dukungan yang diperlukan selama periode penyembuhan/perbaikan.
Sumber : rusiindahyani.blogspot.co.id
